异地医改时间表出炉：明年基本实现省内直接结算

医药网12月26日讯　昨日(12月25日),由人社部、财政部及卫计委联合印发的《关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见》(以下简称《意见》)正式对外公布。根据文件要求,2015年将基本实现地市和省(区、市)范围内异地就医住院费用的直接结算,在此基础上,2016年将全面实现跨省异地安置退休人员住院医疗费用直接结算。有条件的地区可以加快工作节奏,积极推进。

“目前各地医保报销政策不一样,在现有的统筹层级下,要先实现异地医保即时结算难度不小。”卫计委内部人士曾在接受《每日经济新闻》记者采访时直言。

对此,《意见》明确提出,将着手提高统筹级别,推进和完善基本医疗保险市级统筹,规范省内异地就医直接结算。

　　2015 年省内异地住院费直接结算/

《意见》明确,2015年,基本实现省内异地住院费用直接结算,建立国家级异地就医结算平台;2016年,全面实现跨省异地安置退休人员住院医疗费用直接结算。有条件的地区可以加快工作节奏,积极推进。

据人社部医疗保险司负责人介绍,目前有部分地方尚未实现市级统筹,市域范围内还未做到直接结算。此外,异地安置退休人员住院费用结算存在手续复杂、垫付压力大等问题。

《每日经济新闻》记者从《意见》中获悉,此次提出的分层次解决异地就医问题的思路是完善市级统筹、规范省内异地就医、跨省医疗费用结算管理。

　　“之所以强调分层次推进异地就医工作,并提出阶段性工作目标,主要是考虑到当前我国医疗资源配置还很不平衡,分级诊疗模式尚未建立,医保基金支撑能力也比较有限,解决异地就医问题不可能一步到位、一蹴而就。”人社部医疗保险司负责人表示,应避免因过分强调就医和结算的便利性而加剧就医人员向大城市、大 医院 过度集中,导致医疗费用过快增长,影响基本医疗保险制度的长期可持续发展。

根据《意见》,异地安置退休人员将成为跨省异地就医费用直接结算的重点人群。人社部医疗保险司负责人称,按照规定,支付范围原则上可以执行居住地的“三目录”范围,这样有利于异地安置退休人员居住地的医生根据平时习惯给异地安置退休人员诊治,也有利于避免因支付范围不同而增加参保人员负担;其次,支付比例执行参保地本地就医的支付比例,不执行转外就医支付比例。

根据人社部的表述,优先解决异地安置退休人员跨省异地就医费用直接结算,是因为这部分人“普遍年龄大、医疗负担重,长期不返回参保地,异地就医报销时的‘跑腿’和‘垫支’问题对他们影响最大,因此对异地就医费用直接结算的需求最为迫切。”

统筹层级待提高/

事实上,不仅异地安置退休人员,城镇职工、城镇居民医保的异地就医结算的问题也由来已久,之所以一直未能完全打通,统筹级别较低是其关键原因。

一名卫计委内部人士曾对《每日经济新闻》记者直言,“由于各地的医保报销政策不一样,并且具体到省级、市级乃至县级,医保报销政策都有差异。在现有的统筹层级下,要先实现异地医保即时结算难度不小”。

针对上述积弊,此次三部委在《意见》中明确表态,将“完善市级统筹,实现市域范围内就医直接结算”。

下一步,三部委将以全面实现市域范围内医疗费用直接结算为目标,推进和完善基本医疗保险市级统筹。首先做到基本医疗保险基金预算和筹资待遇政策、就医管理的统一和信息系统的一体化衔接,逐步提升基本医疗保险服务便利性。实现城乡基本医疗保险制度整合的地区,要同步推动城乡居民医保实现市级统筹。

此外,对于已经实行市级统筹的地区,要进一步提高市级统筹质量。采取统收统支模式的,要明确地市和区县级社会保险经办机构(以下简称经办机构)职责,落实分级管理责任;采取调剂金模式的,要规范调剂金的收取和调剂管理办法,以逐步实现制度政策、基金管理、就医结算、经办服务、信息系统方面的统一。有条件的地方要加快推进省级统筹。

“异地就医问题主要是参保(合)人员医保费用结算的问题。推动基本医保异地就医即时结算,是健全基本医疗保障制度的重要内容,现在我们的思路,依旧是先从区域入手,区域内解决了之后,再扩大结算范围”。上述卫计委内部人士对记者说。

根据记者了解,从2013年初开始,我国已有重庆、海南、陕西和安徽等多个省份先行试水异地医保即时结算。

目前的进展是,全国已经有80%以上的职工、城镇居民医保分别实现了市级统筹,海南、西藏等地已经实现了省级统筹。除此之外,新农合依旧以县级统筹为主。3项基本医保制度都已经基本实现了统筹区域范围内的就医即时结算,全国医保统筹步伐明显加快。

同时,通过建立省级结算平台,积极推进省内异地就医即时结算。新农合90%的县(市、区),以及职工和城镇居民医保在多个省(市)已经实现了省域内的异地就医即时结算。在跨省异地就医结算方面,各地正在通过多种方式开展探索。

不过,有分析人士直言,我国所有的社会保障体系都是属地管理。“目前的社会保障体系统筹层级太低,到目前为止有很多省份的统筹层级还是在地市级,尽管有些省份已经统筹到省一级,但是这与人口在全国范围内流动的现实有着巨大反差”。

　　下一步,在医保政策和待遇不统一的问题上,有关部委还将尽快统筹各地区制定的基本医疗保障政策,克服差异化的影响,规范统一医疗服务和 药品 报销目录、报销水平、结算方式等,为推进异地就医即时结算和费用监管排除障碍。