医保控费升级 冲击比“限抗令”还猛？

医药网1月14日讯　《全国医院医疗保险服务规范》(下称《规范》)于近日发布,全面宣告从医院层面抓起的医保精细化管理全面拉开。与此同时,卫宁软件先是在重庆分公司加强位于川渝地区的医疗、社保业务的布局力度,随后拿下山西省医保中心省级医保控费平台建设合同,以卫宁软件、万达信息、海虹控股、东华软件为代表的医疗IT公司的医保控费业务拉开。

　　在全国医保基金趋紧的大背景下,医保控费是近年来的热门话题,而新形势下的控费要求在不断提高。以各大公司多年来在全国各大 医院 HIS系统数据库为基础的控费平台,必将为今后的医保控费带来更精细化的管理能力,从而大幅增加医保基金管理者的监管和控制水平;政府控费平台及医保支付制度改革形势,同样倒逼医院端改变态度,主动进行医保控费。毫无疑问,医院主动控费给 医药 产业带来的影响必将更具冲击力。

精细化推进 人社部医疗保险司司长姚宏此前在深圳召开的有关会议上指出,医疗保险的“好日子”已经结束。随着全民医保目标的逐步实现,大规模、粗放式的扩面已无空间,基金收入增幅大幅下降,但医保基金支出持续增加。这要求医保基金管理推进内涵式建设和发展。

从记者对各方的采访情况来看,用信息化手段进行医保控费普遍被认为是未来的大趋势。近几年,我国医保管理实施总额预付制度,全国各地都在探索按人头付费、按病种付费等多种支付方式改革,起到了一定的控费成效。

“但这些方式仍然显得相对简单粗放。”中国医院协会副秘书长庄一强认为,当前控费出现了一些弊端,比如推诿病人、提前让病人出院等现象。随着医保基金使用效率要求的提升,医保控费的精细化和制度化需求也在不断提升。

此前的2012年,人社部就提出两年内在所有统筹地区范围内开展总额控制工作;2014年11月,人社部再次要求在2015年内基本完成省内就医结算建设。分析指出,省级医保控费平台的建设,是省内就医结算方式完善的前提。因此,2015年将成为省级医保控费平台密集落地之年。

中信建投指出,通过建设信息化系统进行控费,能够对每一例诊疗流程的规范程度以及处方的合理性进行检查,从而在最大程度上确保费用支出的合理性。另外,医保经办机构由于人力有限,不可能对每一单诊疗流程进行细致的审核,通过信息化控费是未来的必然趋势,而信息化系统建设正是国内医保控费的真实市场所在。

上述卫宁软件公告也指出,其与山西省医保中心合作的医疗保险费用监控分析系统的作用,就是要充分挖掘临床知识库潜能,对过度医疗行为及违规骗保行为予以监控,达到降低山西省医保基金不合理支出的目的,同时加快山西全省异地就医结算的推进。

目前,各地医院正在快速推进医保控费系统建设。资料显示,江苏、浙江、上海、山东、山西等多个省市已经与卫宁软件开展相关控费项目建设和应用;万达信息承建的上海市医疗保险“医疗服务和费用监控系统”即将上线,此前宁波市医保控费系统已上线,浙江省阳光医保智能审核系统也已中标;海虹控股PBM业务已经在全国数十个省市医保局运营;东华软件董事长薛向东也对外称,该公司研发的医院端控费系统已经在医院落地,正在大力推广。

医院变主动 除了医保基金管理部门在提升经办能力,过去迫于医保管理部门的要求而控费的医院,也快速地转变态度,主动进行医保控费,上述《规范》的下发就是最好的体现。

该《规范》首次明确地将医保管理提高到医院行政管理的高度,要求定点医疗机构成立由院领导负责的医疗保险管理委员会,建立健全医疗保险管理体系,形成医院、主管部门、科室三级医疗保险管理网络;应设立与医疗保险管理任务相适应、与本单位医疗行政管理部门平行、独立的医疗保险管理部门。

中国医院协会有关专家指出,医保管理开始发挥越来越大的作用,影响和制约着医院的整体管理水平。医保制度走向成熟,必须首先完善医院自身的医保管理体系和制度规范,将各项工作纳入医院的规范化管理之中。

《规范》也强调,对于医保费用管理和医保基金的使用,要建立在合理的基础之上,倡导合理检查、合理用药、合理治疗及合理收费。在保证医疗质量的前提下,优化卫生资源配置。在医院的医疗管理制度中,要以临床诊疗规范及卫生经济学证据为抓手,监督医疗质量和医保费用相关情况,不断提高医保管理质量和管理水平。在不增加总体医疗费用的同时,让患者得到更规范、更合理的治疗,利用有限的医疗资源让百姓享受更加优质的医疗服务。

“目前来看,医院系统和各地医保部门控费系统全面上线的进程不会特别快,按照规划,未来医保报销将以医保支付价的形式开展,医院控费意愿的动力已经充足,那么对医院用药的影响力度或将是前所未有的。”有武汉国资药企负责人向记者表示,过去的控费虽然对用药结构和用药量有一定的抑制,但由于医院各科室及医生的出发点并没有改变,所以控费的冲击力是依据控费指标控制的。

　　“如果医院乃至医生均有意识地进行费用控制,那么医院用药结构将真正出现大地震,对各类产品的影响或许会比限抗政策对抗菌药的冲击来得更加激烈,尤其是糖尿病、 高血压 等慢病用药领域。这个冲击的进程会随着医院控费规则的建设而缓慢推进,但对 企业 产品结构调整或产品研发而言,时间是极其紧迫的。”该负责人如是说。